鄰苯二甲醛( Orthophthalaldehyde，OPA) 由于其 刺激性氣味小、消毒時間短的優(yōu)點作為第二代內鏡 清洗消毒劑近年來逐漸被廣泛應用，現(xiàn)階段日本鄰 苯二甲醛的使用率為 45% ，美國為 41%〔1〕。但由于 其易致敏反應被禁用于膀胱鏡消毒，且殘留 OPA 會 對患者胃腸黏膜產生損害〔2〕，導致異丙醇休克反 應〔3〕。雖然現(xiàn)有的國內外內鏡指南均強調了清洗 步驟對殘留消毒劑的清除作用〔4〕，但對于實際內鏡 的 OPA 殘留量及有效清除方法暫無相關研究報道。 因此，本研究從多水平處理方案驗證 OPA 經不同清 洗時間和方法后的殘留量，以期為臨床規(guī)范制定和 應用提供理論依據 材料與方法 1． 1 試驗材料 高效液相色譜儀，1200 HPLC( Agilent technolo?gies 公司) ; 漩渦振蕩器: SL － A256( Scientific Indus?tries 公司) ; 2，4 － 二硝基苯肼: 含量 99% ( 廣州化學 · 2611 · Chinese Journal of Disinfection 2016; 33( 12)試劑廠) ; 乙腈: 色譜純( MEＲK 公司) ; 鄰苯二甲醛: 含量 99% ( SIGMA － ALDＲICH 公司) 。 本研究采用的內鏡為 GIF － Q260J( Olympus 公 司) ，0． 55% CIDEX OPA 消毒液( 強生公司) ，一體 化內鏡清洗消毒水槽 1 套( 深圳柯麗爾) ，自動噴淋 式內窺鏡清洗消毒槽 1 套( 國家實用新型專利: ZL 2013 2 0185558． 2) ，內鏡自動清洗消毒機 1 臺( 強 生公司) 。 1． 2 試驗方法 1． 2． 1 分組方法 試驗分為 4 組: 第 1 組為空白對照組，直接使用過濾水清洗后采樣; 第 2 組為單股水 流組，采用傳統(tǒng)水龍頭進行清洗; 第 3 組為噴淋式清 洗組，以流量水泵為依托，在清洗槽槽體各壁均安裝 旋轉噴淋頭，清洗水可從噴淋頭集中射出，均勻覆蓋沖洗內鏡所有外表面; 第 4 組為自動清洗消毒機組， 使用自動清洗消毒機進行清洗。除空白對照組內鏡 不浸泡 OPA 外，實驗組內鏡均先浸泡 OPA 5 min。 每組各 12 條內鏡，清洗時間分為 1、2、3、4 min 共 4 個水平?？刂七M水管壓力，每組方法清洗水量均為 10 L /min。 1． 2． 2 采樣方法 清洗后的內鏡用高壓氣槍吹干， 將純化水浸泡插入部外表面 5 min 后收集; 使用高 效液相色譜儀分析殘留 OPA 濃度。分別作用 1、2、 3、4 min。 1． 2． 3 高效液相色譜法 色譜分析 C18色譜柱( 可 選用 Lunna － C18 柱，150mm × 4． 6mm，5 ( m) ，流動 相: 乙 腈: 水 = 50: 50 ( v /v ) ，柱 溫: 25℃，流 速: 1 ml /min，檢測波長: 220 nm，進樣體積: 20 μl。 1． 3 統(tǒng)計方法 數據以 x珋± s 表示，采用 SPSS 13． 0 統(tǒng)計軟件對 數據進行分析，用多因素析因設計方差分析對處理 方法和處理時間作統(tǒng)計分析，對同一組間不同水平 的 OPA 殘留量采用 LSD 法進行比較，P ＜ 0． 05 表示 差異有統(tǒng)計學意義。 2 結果 應用析因設計資料方差分析不同清洗方法及處 理時間后 OPA 殘留量間差異，均存在統(tǒng)計學差異， 需采用 LSD 進行多重比較。 2． 1 不同清洗方法 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 自動清洗消毒機組 OPA 殘留量最低，與空白對 照組間無統(tǒng)計學差異，清除效果最佳。單股水流組 的 OPA 殘留量最高，與各組間均存在顯著性差異。 噴淋式清洗組與自動清洗消毒機組間戊二醛殘留量 雖無統(tǒng)計學差異，但均值比較噴淋式清洗組較自動 清洗消毒機組和空白對照組均高( 表 1) 。 表 1 不同清洗方法對內鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理方法 ( I) 處理方法 ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區(qū)間 下限 上限 空白對照 單股水流 -0． 597* 0． 085 0． 000 -0． 770 -0． 423 噴淋 -0． 265* 0． 085 0． 004 -0． 438 -0． 092 自動洗消機 -0． 127 0． 085 0．144 -0． 301 0． 046 單股水流 空白對照 0． 597* 0． 085 0． 000 0． 423 0． 770 噴淋 0． 332* 0． 085 0． 000 0． 159 0． 505 自動洗消機 0． 469* 0． 085 0． 000 0． 296 0． 643 噴淋 空白對照 0． 265* 0． 085 0． 004 0． 092 0． 438 單股水流 -0． 332* 0． 085 0． 000 -0． 505 -0． 159 自動洗消機 0． 137 0． 085 0． 116 -0． 036 0． 311 自動洗消機 空白對照 0． 127 0． 085 0． 144 -0． 046 0． 301 單股水流 -0． 469* 0． 085 0． 000 -0． 643 -0． 296 噴淋 -0． 137 0． 085 0． 116 -0． 311 0． 036 注: 基于觀測到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級別上較顯著。 2． 2 不同清洗時間 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 清洗時間為 1 min 時，OPA 的殘留量與其他時 間點具有顯著性差異，2 min 與 3 min、4 min 時間組 間無顯著性差異。處理時間達 2 min 后對 OPA 的 殘留量清除效果無變化( 表 2) 。 表 2 不同清洗時間對內鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理 時間( min) ( I) 處理 時間( min) ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區(qū)間 下限 上限 1 2 0． 300* 0． 085 0． 001 0． 126 0． 473 3 0． 306* 0． 085 0． 001 0． 133 0． 479 4 0． 258* 0． 085 0． 005 0． 085 0． 431 2 1 － 0． 300* 0． 085 0． 001 － 0． 473 － 0． 126 3 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 167 0． 180 4 － 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 215 0． 132 3 1 － 0． 306* 0． 0850． 001 － 0． 479 － 0． 133 2 － 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 180 0． 167 4 － 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 221 0． 125 4 1 － 0． 258* 0． 085 0． 005 － 0．431 － 0． 085 2 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 132 0． 215 3 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 125 0． 221 注: 基于觀測到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級別上較顯著。 3 討論 我國現(xiàn)有的內鏡機構多使用自動灌流器( 或壓 力水槍) 對內鏡管腔進行沖洗，以其產生的液體沖 刷力達到漂洗效果。但是內鏡外表面的沖洗仍多使 用傳統(tǒng)的水龍頭沖洗方法，該方法存在水流分布不 均勻與壓力限制問題，易導致消毒液在內鏡外表面 殘留量高。改進內鏡清洗方法，減少 OPA 殘留量是 臨床工作中引起關注的問題。本研究結果顯示，自 動清洗消毒機組 OPA 殘留量最低，噴淋式清洗槽次 之，單股水流最高，說明噴淋式清洗槽和自動清洗消 毒機可更有效的清除 OPA 殘留，原因可能與兩者均 采用全方位壓力噴灑原理進行沖洗，其沖刷力和水 流的均勻分布對 OPA 清除更為有效。其中噴淋式 清洗槽由于成本遠低于自動清洗消毒機，符合我國 臨床實際需求，值得推廣應用。 · 3611 · 中國消毒學雜志 2016 年第 33 卷第 12 期合理設置清洗時間，提高清洗效率內鏡表面殘留 OPA 與清洗流程時長呈負相關。本研究結果顯示，當 清洗時間達 2 min( 量 = 20 L) 時，OPA 殘留量趨于 穩(wěn)定?？赡芘c NormanMiner 等〔5〕報道的 OPA 能被內 鏡管腔自身的聚合材料吸收而持續(xù)存在有關。因此， 臨床實踐進行內鏡清洗時，并非清洗時間越長對 OPA 的清除效果越好。參考本研究結果，合理設置內鏡清 洗步驟時間，既可有效去除 OPA 在內鏡表面的殘留， 又可提高清洗效率，從而提高內鏡周轉率。 和傳統(tǒng)消毒劑戊二醛相比，OPA 使用濃度有所 降低，但直接接觸仍會引起眼睛、皮膚和粘膜的損 傷〔 6〕。我國現(xiàn)有清洗消毒規(guī)范對內鏡等器械消毒劑殘留量及清洗環(huán)節(jié)均未有明確規(guī)定〔 7〕，因此使用 內鏡機構對消毒劑相關化學性胃腸炎、過敏反應等 亦缺乏重視。本研究結果證實，不充分的清洗會導 致 OPA 殘留量升高，因而規(guī)范內鏡清洗環(huán)節(jié)流程、 制定相關標準及規(guī)范是提高清洗消毒效果，保障患 者安全的重要保障。 入口近，細菌相對容易進入體內，感染發(fā)生率高。導 管動脈端為側孔開口，應用過程中常因血流不暢致 血栓發(fā)生率高〔4〕，處理血栓過程亦又增加了感染機 會。血液透析患者一般每周需進行 2 ～ 3 次，每 2 次 透析至少間隔 24 h 以上，期間留置中心靜脈導管可 能被細菌污染，而普通的消毒液在消毒完成后并無 持久的抑菌效果，以致增加感染。置管部位和留置 時間是影響導管感染的主要因素，股靜脈置管較頸 部更容易感染。導管感染率也隨留置時間延長而呈 直線性上升〔5〕。 葡萄糖酸氯己定是氯己定的葡萄糖酸鹽，屬于 陽離子表面活性劑和常用皮膚黏膜消毒劑，主要是 破壞細菌胞膜上的滲透屏障，低濃度可導致細菌部 分胞漿滲漏，高濃度則可致胞漿凝聚變性，從而達到 殺滅細菌的作用〔6〕。乙醇不僅能促進葡萄糖酸氯 己定殺菌作用，起到協(xié)同增效作用，能快速殺滅細菌 繁殖體及分枝桿菌、真菌孢子、親脂病毒，并具有速 效、速干的特點，還具有持續(xù)抑菌的效果〔7〕。 大量研究表明，股靜脈留置導管的感染發(fā)生率高 于頸內靜脈〔8〕。本研究結果顯示，使用葡萄糖酸氯己 定醇進行消毒，股靜脈組與頸內靜脈組患者感染率并無顯著統(tǒng)計學意義，而使用碘伏消毒液的兩組患者的 感染發(fā)生率則有顯著統(tǒng)計學意義。此現(xiàn)象可能是由于 葡萄糖酸氯己定醇更有利于局部保持持久抑菌有關。 有文獻報道，隨著置管時間的延長，感染的發(fā)生 率也隨之升高9〕，本研究結果也支持這種觀點。但 置管時間大于 2 周時，實驗組的感染發(fā)生率明顯低 于對照組，提示葡萄糖酸氯己定醇能有效降低血液 透析患者因長時間留置中心靜脈導管所導致的導管 相關感染的發(fā)生。因此，葡萄糖酸氯己定醇與碘伏 比較，用于中心靜脈血管留置消毒效果更確切，且具 有良好的長效抑菌能力，能有效降低血液透析患者 中心靜脈導管感染的發(fā)生率，值得臨床推廣和應用。