鄰苯二甲醛( Orthophthalaldehyde，OPA) 由于其 刺激性氣味小、消毒時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)作為第二代內(nèi)鏡 清洗消毒劑近年來(lái)逐漸被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)階段日本鄰 苯二甲醛的使用率為 45% ，美國(guó)為 41%〔1〕。但由于 其易致敏反應(yīng)被禁用于膀胱鏡消毒，且殘留 OPA 會(huì) 對(duì)患者胃腸黏膜產(chǎn)生損害〔2〕，導(dǎo)致異丙醇休克反 應(yīng)〔3〕。雖然現(xiàn)有的國(guó)內(nèi)外內(nèi)鏡指南均強(qiáng)調(diào)了清洗 步驟對(duì)殘留消毒劑的清除作用〔4〕，但對(duì)于實(shí)際內(nèi)鏡 的 OPA 殘留量及有效清除方法暫無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。 因此，本研究從多水平處理方案驗(yàn)證 OPA 經(jīng)不同清 洗時(shí)間和方法后的殘留量，以期為臨床規(guī)范制定和 應(yīng)用提供理論依據(jù) 材料與方法 1． 1 試驗(yàn)材料 高效液相色譜儀，1200 HPLC( Agilent technolo?gies 公司) ; 漩渦振蕩器: SL － A256( Scientific Indus?tries 公司) ; 2，4 － 二硝基苯肼: 含量 99% ( 廣州化學(xué) · 2611 · Chinese Journal of Disinfection 2016; 33( 12)試劑廠) ; 乙腈: 色譜純( MEＲK 公司) ; 鄰苯二甲醛: 含量 99% ( SIGMA － ALDＲICH 公司) 。 本研究采用的內(nèi)鏡為 GIF － Q260J( Olympus 公 司) ，0． 55% CIDEX OPA 消毒液( 強(qiáng)生公司) ，一體 化內(nèi)鏡清洗消毒水槽 1 套( 深圳柯麗爾) ，自動(dòng)噴淋 式內(nèi)窺鏡清洗消毒槽 1 套( 國(guó)家實(shí)用新型專(zhuān)利: ZL 2013 2 0185558． 2) ，內(nèi)鏡自動(dòng)清洗消毒機(jī) 1 臺(tái)( 強(qiáng) 生公司) 。 1． 2 試驗(yàn)方法 1． 2． 1 分組方法 試驗(yàn)分為 4 組: 第 1 組為空白對(duì)照組，直接使用過(guò)濾水清洗后采樣; 第 2 組為單股水 流組，采用傳統(tǒng)水龍頭進(jìn)行清洗; 第 3 組為噴淋式清 洗組，以流量水泵為依托，在清洗槽槽體各壁均安裝 旋轉(zhuǎn)噴淋頭，清洗水可從噴淋頭集中射出，均勻覆蓋沖洗內(nèi)鏡所有外表面; 第 4 組為自動(dòng)清洗消毒機(jī)組， 使用自動(dòng)清洗消毒機(jī)進(jìn)行清洗。除空白對(duì)照組內(nèi)鏡 不浸泡 OPA 外，實(shí)驗(yàn)組內(nèi)鏡均先浸泡 OPA 5 min。 每組各 12 條內(nèi)鏡，清洗時(shí)間分為 1、2、3、4 min 共 4 個(gè)水平?？刂七M(jìn)水管壓力，每組方法清洗水量均為 10 L /min。 1． 2． 2 采樣方法 清洗后的內(nèi)鏡用高壓氣槍吹干， 將純化水浸泡插入部外表面 5 min 后收集; 使用高 效液相色譜儀分析殘留 OPA 濃度。分別作用 1、2、 3、4 min。 1． 2． 3 高效液相色譜法 色譜分析 C18色譜柱( 可 選用 Lunna － C18 柱，150mm × 4． 6mm，5 ( m) ，流動(dòng) 相: 乙 腈: 水 = 50: 50 ( v /v ) ，柱 溫: 25℃，流 速: 1 ml /min，檢測(cè)波長(zhǎng): 220 nm，進(jìn)樣體積: 20 μl。 1． 3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)以 x珋± s 表示，采用 SPSS 13． 0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì) 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用多因素析因設(shè)計(jì)方差分析對(duì)處理 方法和處理時(shí)間作統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)同一組間不同水平 的 OPA 殘留量采用 LSD 法進(jìn)行比較，P ＜ 0． 05 表示 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 應(yīng)用析因設(shè)計(jì)資料方差分析不同清洗方法及處 理時(shí)間后 OPA 殘留量間差異，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 需采用 LSD 進(jìn)行多重比較。 2． 1 不同清洗方法 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 自動(dòng)清洗消毒機(jī)組 OPA 殘留量最低，與空白對(duì) 照組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，清除效果最佳。單股水流組 的 OPA 殘留量最高，與各組間均存在顯著性差異。 噴淋式清洗組與自動(dòng)清洗消毒機(jī)組間戊二醛殘留量 雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均值比較噴淋式清洗組較自動(dòng) 清洗消毒機(jī)組和空白對(duì)照組均高( 表 1) 。 表 1 不同清洗方法對(duì)內(nèi)鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理方法 ( I) 處理方法 ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區(qū)間 下限 上限 空白對(duì)照 單股水流 -0． 597* 0． 085 0． 000 -0． 770 -0． 423 噴淋 -0． 265* 0． 085 0． 004 -0． 438 -0． 092 自動(dòng)洗消機(jī) -0． 127 0． 085 0．144 -0． 301 0． 046 單股水流 空白對(duì)照 0． 597* 0． 085 0． 000 0． 423 0． 770 噴淋 0． 332* 0． 085 0． 000 0． 159 0． 505 自動(dòng)洗消機(jī) 0． 469* 0． 085 0． 000 0． 296 0． 643 噴淋 空白對(duì)照 0． 265* 0． 085 0． 004 0． 092 0． 438 單股水流 -0． 332* 0． 085 0． 000 -0． 505 -0． 159 自動(dòng)洗消機(jī) 0． 137 0． 085 0． 116 -0． 036 0． 311 自動(dòng)洗消機(jī) 空白對(duì)照 0． 127 0． 085 0． 144 -0． 046 0． 301 單股水流 -0． 469* 0． 085 0． 000 -0． 643 -0． 296 噴淋 -0． 137 0． 085 0． 116 -0． 311 0． 036 注: 基于觀測(cè)到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級(jí)別上較顯著。 2． 2 不同清洗時(shí)間 OPA 殘留量的 LSD 多重比較 清洗時(shí)間為 1 min 時(shí)，OPA 的殘留量與其他時(shí) 間點(diǎn)具有顯著性差異，2 min 與 3 min、4 min 時(shí)間組 間無(wú)顯著性差異。處理時(shí)間達(dá) 2 min 后對(duì) OPA 的 殘留量清除效果無(wú)變化( 表 2) 。 表 2 不同清洗時(shí)間對(duì)內(nèi)鏡外表面 OPA 殘留量影響的比較 處理 時(shí)間( min) ( I) 處理 時(shí)間( min) ( J) MD ( I － J) SE P 95% 置信區(qū)間 下限 上限 1 2 0． 300* 0． 085 0． 001 0． 126 0． 473 3 0． 306* 0． 085 0． 001 0． 133 0． 479 4 0． 258* 0． 085 0． 005 0． 085 0． 431 2 1 － 0． 300* 0． 085 0． 001 － 0． 473 － 0． 126 3 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 167 0． 180 4 － 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 215 0． 132 3 1 － 0． 306* 0． 0850． 001 － 0． 479 － 0． 133 2 － 0． 006 0． 085 0． 941 － 0． 180 0． 167 4 － 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 221 0． 125 4 1 － 0． 258* 0． 085 0． 005 － 0．431 － 0． 085 2 0． 042 0． 085 0． 628 － 0． 132 0． 215 3 0． 048 0． 085 0． 576 － 0． 125 0． 221 注: 基于觀測(cè)到的均值。* : 均值差值在 0． 05 級(jí)別上較顯著。 3 討論 我國(guó)現(xiàn)有的內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)多使用自動(dòng)灌流器( 或壓 力水槍) 對(duì)內(nèi)鏡管腔進(jìn)行沖洗，以其產(chǎn)生的液體沖 刷力達(dá)到漂洗效果。但是內(nèi)鏡外表面的沖洗仍多使 用傳統(tǒng)的水龍頭沖洗方法，該方法存在水流分布不 均勻與壓力限制問(wèn)題，易導(dǎo)致消毒液在內(nèi)鏡外表面 殘留量高。改進(jìn)內(nèi)鏡清洗方法，減少 OPA 殘留量是 臨床工作中引起關(guān)注的問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，自 動(dòng)清洗消毒機(jī)組 OPA 殘留量最低，噴淋式清洗槽次 之，單股水流最高，說(shuō)明噴淋式清洗槽和自動(dòng)清洗消 毒機(jī)可更有效的清除 OPA 殘留，原因可能與兩者均 采用全方位壓力噴灑原理進(jìn)行沖洗，其沖刷力和水 流的均勻分布對(duì) OPA 清除更為有效。其中噴淋式 清洗槽由于成本遠(yuǎn)低于自動(dòng)清洗消毒機(jī)，符合我國(guó) 臨床實(shí)際需求，值得推廣應(yīng)用。 · 3611 · 中國(guó)消毒學(xué)雜志 2016 年第 33 卷第 12 期合理設(shè)置清洗時(shí)間，提高清洗效率內(nèi)鏡表面殘留 OPA 與清洗流程時(shí)長(zhǎng)呈負(fù)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，當(dāng) 清洗時(shí)間達(dá) 2 min( 量 = 20 L) 時(shí)，OPA 殘留量趨于 穩(wěn)定。可能與 NormanMiner 等〔5〕報(bào)道的 OPA 能被內(nèi) 鏡管腔自身的聚合材料吸收而持續(xù)存在有關(guān)。因此， 臨床實(shí)踐進(jìn)行內(nèi)鏡清洗時(shí)，并非清洗時(shí)間越長(zhǎng)對(duì) OPA 的清除效果越好。參考本研究結(jié)果，合理設(shè)置內(nèi)鏡清 洗步驟時(shí)間，既可有效去除 OPA 在內(nèi)鏡表面的殘留， 又可提高清洗效率，從而提高內(nèi)鏡周轉(zhuǎn)率。 和傳統(tǒng)消毒劑戊二醛相比，OPA 使用濃度有所 降低，但直接接觸仍會(huì)引起眼睛、皮膚和粘膜的損 傷〔 6〕。我國(guó)現(xiàn)有清洗消毒規(guī)范對(duì)內(nèi)鏡等器械消毒劑殘留量及清洗環(huán)節(jié)均未有明確規(guī)定〔 7〕，因此使用 內(nèi)鏡機(jī)構(gòu)對(duì)消毒劑相關(guān)化學(xué)性胃腸炎、過(guò)敏反應(yīng)等 亦缺乏重視。本研究結(jié)果證實(shí)，不充分的清洗會(huì)導(dǎo) 致 OPA 殘留量升高，因而規(guī)范內(nèi)鏡清洗環(huán)節(jié)流程、 制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范是提高清洗消毒效果，保障患 者安全的重要保障。 入口近，細(xì)菌相對(duì)容易進(jìn)入體內(nèi)，感染發(fā)生率高。導(dǎo) 管動(dòng)脈端為側(cè)孔開(kāi)口，應(yīng)用過(guò)程中常因血流不暢致 血栓發(fā)生率高〔4〕，處理血栓過(guò)程亦又增加了感染機(jī) 會(huì)。血液透析患者一般每周需進(jìn)行 2 ～ 3 次，每 2 次 透析至少間隔 24 h 以上，期間留置中心靜脈導(dǎo)管可 能被細(xì)菌污染，而普通的消毒液在消毒完成后并無(wú) 持久的抑菌效果，以致增加感染。置管部位和留置 時(shí)間是影響導(dǎo)管感染的主要因素，股靜脈置管較頸 部更容易感染。導(dǎo)管感染率也隨留置時(shí)間延長(zhǎng)而呈 直線性上升〔5〕。 葡萄糖酸氯己定是氯己定的葡萄糖酸鹽，屬于 陽(yáng)離子表面活性劑和常用皮膚黏膜消毒劑，主要是 破壞細(xì)菌胞膜上的滲透屏障，低濃度可導(dǎo)致細(xì)菌部 分胞漿滲漏，高濃度則可致胞漿凝聚變性，從而達(dá)到 殺滅細(xì)菌的作用〔6〕。乙醇不僅能促進(jìn)葡萄糖酸氯 己定殺菌作用，起到協(xié)同增效作用，能快速殺滅細(xì)菌 繁殖體及分枝桿菌、真菌孢子、親脂病毒，并具有速 效、速干的特點(diǎn)，還具有持續(xù)抑菌的效果〔7〕。 大量研究表明，股靜脈留置導(dǎo)管的感染發(fā)生率高 于頸內(nèi)靜脈〔8〕。本研究結(jié)果顯示，使用葡萄糖酸氯己 定醇進(jìn)行消毒，股靜脈組與頸內(nèi)靜脈組患者感染率并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而使用碘伏消毒液的兩組患者的 感染發(fā)生率則有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此現(xiàn)象可能是由于 葡萄糖酸氯己定醇更有利于局部保持持久抑菌有關(guān)。 有文獻(xiàn)報(bào)道，隨著置管時(shí)間的延長(zhǎng)，感染的發(fā)生 率也隨之升高9〕，本研究結(jié)果也支持這種觀點(diǎn)。但 置管時(shí)間大于 2 周時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的感染發(fā)生率明顯低 于對(duì)照組，提示葡萄糖酸氯己定醇能有效降低血液 透析患者因長(zhǎng)時(shí)間留置中心靜脈導(dǎo)管所導(dǎo)致的導(dǎo)管 相關(guān)感染的發(fā)生。因此，葡萄糖酸氯己定醇與碘伏 比較，用于中心靜脈血管留置消毒效果更確切，且具 有良好的長(zhǎng)效抑菌能力，能有效降低血液透析患者 中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。